IL TRAPIANTO DI RENE DA DONATORE VIVENTE

Il trapianto di rene da donatore vivente trova una sua giustificazione come elemento che può permettere l’accesso al trapianto ad un maggior numero di persone, ma non deve essere inteso solo come una facile alternativa alla necessità di mantenere il massimo impegno nel reperimento di organi da donatore deceduto.

Nella decisione, da parte di un donatore, di candidarsi alla nefrectomia, cioè all’asportazione chirurgica di un rene, a favore di un ricevente che gli è caro pesa sicuramente molto il desiderio di evitargli una lunga permanenza in dialisi, o addirittura di escludere questo passaggio. A differenza del trapianto da donatore deceduto, infatti, il trapianto tra viventi può essere eseguito anche prima che il ricevente inizi il trattamento dialitico cronico, ovviamente quando la funzione renale è già compromessa in modo importante ed irreversibile. In questo caso il trapianto può essere programmato nel momento più favorevole, evitando al ricevente l’allestimento della fistola arterovenosa per emodialisi o il posizionamento del catetere peritoneale, interventi, per quanto semplici, sempre e comunque invasivi.

Il trapianto da donatore vivente offre soprattutto al ricevente un grande vantaggio clinico, legato alla più duratura sopravvivenza dell’organo a lungo termine.
La maggior parte dei reni trapiantati da donatore deceduto funziona per almeno 10 anni, mentre i trapianti da donatore vivente hanno una sopravvivenza più elevata.

Non bisogna dimenticare, tuttavia, che anche il trapianto da donatore vivente, pur garantendo in generale risultati più favorevoli rispetto a quello da donatore deceduto, può andare incontro, nel suo decorso, alle stesse complicanze, di carattere chirurgico, immunologico, infettivo, neoplastico o altre, legate alle caratteristiche cliniche del ricevente, che interessano i trapianti da donatore deceduto. Il trapianto da vivente deve essere trattato con una adeguata terapia immunosoppressiva, anche nei casi di elevata compatibilità tra i contraenti.

 

LA LEGISLAZIONE

Il ricevente ottiene comunque solo vantaggi, e il donatore?
È legale sottoporsi all’asportazione di un organo per donazione? Quanto e cosa rischia il donatore nell’immediato e negli anni successivi? I quesiti a questo proposito sono indubbiamente molti, sia dal punto di vista medico-legale che dal punto di vista clinico.
In Italia le normative che regolano i trapianti di organi sono espresse dalla legge n° 91 del 1° aprile 1999 per i trapianti in generale e dalla legge n°458 del 26 giugno 1967 per i trapianti tra viventi. La legge non fa divieto all’utilizzo di organi di persone viventi a scopo di trapianto, anche se non consanguinee tra di loro, quindi non legate da vincoli di parentela genetica.

È indispensabile che si stabilisca in modo sicuro che la donazione sia del tutto spontanea e non retribuita.

L’intervento chirurgico viene in ogni caso autorizzato preventivamente dal Giudice Tutelare del Tribunale di riferimento dell’Ospedale in cui verrà effettuato.
L’autorizzazione viene rilasciata dopo che il Giudice abbia preso visione di un verbale compilato dall’Immunologo, dal Nefrologo e dai Chirurghi che attesti la fattibilità tecnica dell’intervento e dopo un colloquio con i contraenti.

 

LO STUDIO DEL DONATORE

Gli aspetti clinici della donazione di rene da vivente sono stati argomento di molti studi e discussioni tra i Clinici, allo scopo di stabilire criteri che permettano di procedere alla nefrectomia in condizioni di maggior sicurezza possibile per il donatore. È necessario inoltre tutelare anche il ricevente, affinché ottenga un organo sano da cui possa trarre vantaggio a lungo.

Sono generalmente riconosciuti criteri di esclusione dalla donazione, per i danni che ne possono derivare sia al donatore che al ricevente:

− Incapacità di esprimere il proprio consenso alla donazione
− Evidenza di coercizione
− Abuso di droghe
− Evidenza di neoplasia maligna
− Gravidanza
− Complicanze maggiori respiratorie o cardiovascolari
− Diabete mellito
− Malattie renali
− Malattie sistemiche con interessamento renale
− Trombofilia
− Obesità, con BMI superiore a 35
− Infezioni attive
− Infezioni da epatite B, epatite C e HIV
− Ipertensione arteriosa con danno d’organo

I requisiti principali per un candidato donatore vivente di rene sono dunque che sia pienamente consapevole del gesto che desidera compiere e che sia in buona salute. Questo concetto è peraltro piuttosto generico, perché spesso, studiando dal punto di vista clinico una persona si possono riscontare anomalie, non note all’interessato, che ancora non sono espressione di malattia, ma potrebbero diventarlo.
Altre volte, invece, gli esami eseguiti portano a diagnosi di vere e proprie patologie che impediscono di procedere alla donazione, ma si trasformano in una vantaggiosa pratica di medicina preventiva per il donatore. I candidati alla donazione inoltre sono spesso in età adulta anche avanzata o, addirittura, anziani: in questo caso lo studio sarà ancora più accurato, soprattutto in rapporto alla maggiore frequenza di neoplasie nell’anziano.

È vero che alcune patologie o condizioni cliniche costituiscono controindicazioni assolute alla donazione, ma più spesso si tratta di situazioni intermedie o temporanee, da discutere singolarmente con i Medici del Centro Trapianti raffrontando i rischi e i benefici per entrambi i componenti della coppia, in rapporto alla situazione specifica, alla volontà del donatore ed alle eventuali condizioni di particolare necessità del ricevente.
Si stima comunque che circa il 40% dei candidati risulti non idoneo alla donazione.

Lo studio più accurato e più recente degli aspetti clinici della donazione di rene è stato effettuato nel 2005 ed è espresso dalle linee guida dell’Amsterdam Forum dedicato all’argomento: in esse vengono prese in considerazione in maniera molto ampia le situazioni e le patologie che possono controindicare una donazione per gli svantaggi che può arrecare sia al donatore che al ricevente. Queste considerazioni hanno ovviamente caratteristiche generali, che tengono conto anche di patologie, soprattutto infettive, presenti in vari Paesi del mondo, ma di fatto inesistenti in Italia.
Vediamo quindi quali sono gli aspetti che devono più accuratamente essere valutati per poter esprimere un giudizio di idoneità alla donazione di rene. Sono situazioni in cui molti donatori possono ritrovarsi e che giustificano come, di fatto, al di là delle indicazioni generali, ogni caso debba essere considerato singolarmente.

Grado di funzione renale. È intuitivo che il donatore debba avere una normale funzione renale, ma la “normalità” deve essere quantificata, tenendo conto che l’efficacia depurativa dei reni di una persona si esprime entro una gamma piuttosto ampia di valori. La funzione renale è in genere espressa dal calcolo della clearance della creatinina o con l’applicazione di formule matematiche che confrontano età, peso, sesso e valore di creatinina sierica. Questi mezzi, tuttavia, possono non essere precisi. Si ritiene quindi che la misurazione più sicura della clearance della creatinina, finalizzata allo studio di un donatore, sia ottenuto con la scintigrafia renale, che è in grado di evidenziare anche in quale misura ogni singolo rene collabora alla funzione globale. Una clearance radioisotopica inferiore a 80 ml/min è considerata controindicazione alla donazione.

Proteinuria. Con questo termine si esprime la perdita di proteine nelle urine, indicativa di malattia renale. Una proteinuria superiore a 300 mg in 24 ore è una controindicazione alla donazione. Può essere dosata nelle urine anche la microalbuminuria, che può essere indicativa di una iniziale malattia glomerulare.

Ematuria (analisi del sedimento urinario). La presenza di isolati globuli rossi nel sedimento urinario non è una controindicazione alla donazione, ma se queste cellule hanno una forma anormale o sono associate alla presenza di altre tipologie di cellule, richiedono ulteriori approfondimenti prime di esprimere un parere favorevole, per escludere la presenza di tumori maligni dei reni, delle vie urinarie, della vescica o di malattie renali. In presenza di proteinuria, di ematuria o di anomalie del sedimento urinario può essere indicata l’esecuzione di una biopsia renale, che permette di diagnosticare o di escludere una nefropatia.

Ipertensione arteriosa. L’ipertensione è considerata una causa di esclusione dalla donazione, perché è associata o può favorire la comparsa di malattie cardiovascolari e renali. Questo vale sia per l’ipertensione già in trattamento con farmaci sia per quelle forme non note in precedenza e riscontrate in occasione degli esami per la donazione. Tuttavia spesso il candidato donatore può presentare valori pressori poco alterati o al limite della normalità. In questo caso è opportuno verificarne l’entità con una o più registrazioni continue della pressione e associarne i risultati con la presenza o meno di altri fattori di rischio, quali l’abitudine al fumo, l’obesità, la dislipidemia, la proteinuria. In generale:

Malattie cardiache. La presenza di malattie cardiache è generalmente un criterio di esclusione dalla donazione, soprattutto se si tratta di malattia coronarica, scompenso cardiaco, aritmie o malattie valvolari.

Obesità. L’obesità viene comunemente definita come la condizione in cui il Body Mass Index (BMI) è superiore a 30 Kg/m². La condizione di obesità è spesso associata ad un aumento delle malattie cardiovascolari e dell’apparato respiratorio, ad ipertensione arteriosa, dislipidemia, diabete. L’obesità è considerata anche una condizione di maggior rischio per le malattie renali ed espone a rischi chirurgici maggiori, quali le infezioni della ferita. Un BMI superiore a 35 è considerato una controindicazione assoluta alla donazione, mentre un BMI superiore a 30 è una controindicazione relativa. I candidati donatori in condizioni di sovrappeso devono essere accuratamente informati del rischio aumentato a cui si espongono e devono essere invitati a dimagrire prima della donazione, mantenendo anche successivamente un peso corporeo adeguato.

Dislipidemia. L’aumento isolato del colesterolo e dei trigliceridi non è da ritenersi un criterio di esclusione dalla donazione, ma può suggerire di evitarla se è associato ad altri fattori di rischio.

Diabete mellito. Il diabete, di tipo I o II è spesso causa di insufficienza renale di per sé e quindi la sua presenza accertata è causa di esclusione dalla donazione. Spesso tuttavia si riscontrano valori di glicemia ai limiti superiori della norma, associate o meno ad obesità e familiarità per il diabete, che meritano un approfondimento diagnostico tramite la curva da carico di glucosio per os e la valutazione della emoglobina glicosilata. In ogni caso glicemie a digiuno superiori a 126 mg/dl o superiori a 200 mg/dl dopo carico di glucosio controindicano la donazione.

Calcolosi renale. Un candidato donatore che abbia sofferto di un isolato episodio di calcolosi renale può essere accettato se non sono presenti calcoli nei reni o nelle vie urinarie, se non ha infezioni delle vie urinarie e se non ha una eccessiva escrezione nelle urine di sali responsabili della formazione dei calcoli. Potrebbe essere preso in considerazione anche un donatore che abbia un calcolo nel rene, se questo è unico, di piccole dimensioni (inferiore a 1,5 cm. di diametro) e se può essere rimosso dopo il prelievo e prima del trapianto. In questo caso verrebbe donato il rene con il calcolo.

Cancro. Una malattia tumorale attiva è ovviamente un criterio di esclusione dalla donazione. Il donatore vivente di rene deve essere studiato per escluderne la presenza, tenendo conto che il rischio di neoplasie, anche non evidenti, aumenta con l’età, soprattutto dopo i 50 anni. Se il donatore è stato precedentemente affetto da un tumore maligno, adeguatamente curato e da cui sia stato giudicato guarito, può essere accettato, tranne che in caso di: melanoma, cancro del testicolo, carcinoma renale, coriocarcinoma, leucemie, linfomi, cancro bronchiale, cancro della mammella, gammapatia monoclonale. Escludendo i casi citati, si può prendere in considerazione il donatore se la terapia del cancro non ha ridotto la funzione renale, se il donatore non è esposto ad un rischio aumentato di insufficienza renale, se non esistono difficoltà tecniche alla nefrectomia, se la neoplasia in oggetto è curabile ed il rischio di trasmissione può essere ragionevolmente escluso. I donatori con neoplasie di basso grado della pelle (non melanoma) possono essere accettati, così come potrebbe essere presa in considerazione la donazione dopo un cancro del colon giudicato guarito da più di 5 anni o dopo un carcinoma localizzato della cervice uterina. In questi casi il donatore e il ricevente devono essere informati ed è necessario che sia in atto un esplicito consenso da parte di entrambi.

Infezioni. Il donatore non deve essere veicolo di infezioni di alcun genere. Sono quindi numerosi gli aspetti da valutare.

Età anagrafica: con l’avanzare degli anni si manifesta, anche nelle persone più sane una fisiologica riduzione di funzionalità degli organi, che interessa quindi anche i reni. È inoltre più frequente la presenza di varie malattie. L’età anagrafica avanzata da sola non è tuttavia un criterio di esclusione dalla donazione, ma lo studio del donatore deve essere molto più accurato, perché spesso, più dell’età anagrafica è importante l’età biologica dell’individuo. Entrambi i contraenti, inoltre, devono essere informati dei rischi perioperatori maggiori per il donatore e che la sopravvivenza a lungo termine dell’organo potrebbe essere ridotta.

Sostanze d’abuso: l’abuso di sostanze, quali droghe, alcool e fumo è da evitare prima e dopo una donazione d’organo, per i danni che possono arrecare all’organismo del donatore in generale. In particolare è consigliabile l’astensione dal fumo per almeno quattro settimane prima della donazione.

 

I RISCHI PER IL DONATORE

In ogni caso il donatore deve essere accuratamente informato, già prima dell’inizio della valutazione clinica dei rischi associati alla nefrectomia, sia immediati e legati all’intervento chirurgico, sia a lungo termine, in rapporto alla sopravvivenza con un rene solo.

Molti studi sono stati compiuti a questo proposito, analizzando la storia clinica di migliaia di donatori di rene e di altri gruppi di persone che hanno subito l’asportazione di un rene per malattia o per traumatismo.

Si stima che la mortalità legata all’atto chirurgico sia intorno allo 0,02 – 0,05% e che sia causata nella maggior parte delle situazioni da embolia polmonare o da problemi cardiaci. L’intervento può avere complicazioni immediate gravi nell’1-2% e meno gravi nel 20% dei casi. Lo 0,23% dei donatori può avere un danno permanente di varia natura dalla nefrectomia.
Per quanto riguarda più strettamente l’attività del rene superstite, si è potuto verificare che i donatori mantengono a lungo termine una funzione normale, che declina fisiologicamente con l’età. Circa il 30% di essi manifesta una proteinuria, senza altri sintomi e senza peggioramento della funzione renale. È tuttavia possibile che alcuni donatori sviluppino nel tempo una insufficienza renale anche con necessità di ricorrere alla dialisi. Sono descritti casi isolati: in queste situazioni è possibile che intervenga, come causa favorente, una familiarità della malattia renale.

Il donatore può diventare, anche a distanza dalla donazione, iperteso, ma in misura non diversa da quanto accade alla popolazione in generale.
I donatori obesi hanno comunque un maggior numero di complicazioni dopo la donazione.
Complessivamente, se la donazione viene effettuata partendo da condizioni ottimali e in assenza di fattori di rischio, non sono da prevedere danni a lungo termine secondari alla presenza di un unico rene.

 

COME AFFRONTARE IL PROBLEMA

Come può svolgersi dunque un percorso che porti alla donazione di un rene?
La coppia dei candidati donatore-ricevente si rivolge ad un Centro Trapianti Renali che pratichi anche trapianti tra viventi. Abitualmente si tratta del Centro di riferimento della Regione di residenza e la presentazione è mediata dal Nefrologo che cura il ricevente.
Un primo colloquio tra i contraenti ed i Medici del Centro permette di conoscersi, stabilendo le basi per un rapporto sicuramente destinato a superare gli aspetti strettamente tecnici e professionali, diventando collaborazione, stima e fiducia reciproche, complicità quasi, che coinvolge anche il Personale Paramedico dedicato.
Un ruolo fondamentale spetta agli Psicologi, che prendono contatto con la coppia fin dall’inizio e valutano, tramite colloqui ed eventualmente test psicologici, le dinamiche che hanno portato alla proposta di donazione da una parte ed alla accettazione dell’organo dall’altra.

 

IL RICEVENTE

Il ricevente deve essere idoneo a ricevere un trapianto e quindi deve sottoporsi agli esami preliminari richiesti, analogamente a quanto avviene per il trapianto da donatore deceduto. Se non è già iscritto in una lista d’attesa, questi esami possono essere eseguiti contemporaneamente allo studio del donatore. Alcune malattie renali possono, con una frequenza talvolta elevata, recidivare, cioè ripresentarsi anche nel rene trapiantato, riducendone la sopravvivenza funzionale. Esistono inoltre malattie che possono presentarsi in più membri di una stessa famiglia. In questi casi è giustificato domandarsi se è eticamente lecito portare a termine un trapianto da vivente, sapendo che quell’organo potrebbe non essere destinato a funzionare bene e a lungo oppure che il donatore, se consanguineo, potrebbe a sua volta ammalarsi della stessa patologia.
Generalmente si tende a non negare categoricamente la possibilità di un trapianto tra viventi anche in queste situazioni. È indispensabile, tuttavia, che i contraenti siano consapevoli del rischio aggiuntivo e che la malattia del ricevente, se di carattere immunologico, sia clinicamente in una fase di remissione, cioè sia “spenta”.

 

GLI ESAMI DEL DONATORE

La maggior parte dei Centri inizia lo studio di un donatore con gli esami meno invasivi, che permettano di decidere se e come si può procedere.
Innanzitutto è necessario che il donatore abbia raggiunto la maggiore età e che esegua alcuni esami di base per stabilire l’esistenza di due reni di normali dimensioni (ecografia renale) e di normale funzione (creatina sierica e urinaria, creatina clearance).
Tra donatore e ricevente deve esistere una compatibilità di gruppo sanguigno: analogamente a quanto avviene per le donazioni di sangue il gruppo 0 è un donatore universale, mentre i gruppi A, B e AB possono donare a riceventi dello stesso gruppo o di gruppo AB, ricevente universale.
È poi opportuno procedere al prelievo di sangue per eseguire il “cross-match”: questo esame segnala se sono presenti anticorpi contro il donatore: in questo caso, analogamente a quanto avviene nel trapianto da donatore deceduto, non si può procedere ulteriormente, per il rischio di rigetto dell’organo. Il cross match può risultare positivo se il ricevente ha ricevuto precedentemente altre stimolazioni immunologhe, quali trasfusioni di sangue, precedenti trapianti e, per le donne, gravidanze. Non è indispensabile, nei trapianti renali tra viventi, l’esistenza di una buona compatibilità secondo il sistema HLA: questo permette spesso di eseguire trapianti tra persone non consanguinee, ad esempio tra coniugi.

In caso favorevole si può procedere con gli altri accertamenti, che, come abbiamo già visto, devono valutare accuratamente tutti organi, utilizzando preferibilmente gli esami meno invasivi.
Questo studio ha lo scopo di stabilire l’idoneità del donatore in rapporto a due aspetti:

1) necessità di escludere nel donatore malattie che possano aggravarsi nel tempo aumentando l’invalidità o il rischio per la vita in un individuo che ha un solo rene funzionante;
2) necessità di escludere nel donatore malattie che possano essere trasmesse al ricevente, quali i tumori maligni e le infezioni.

È fondamentale che il donatore venga sottoposto ad una accurata anamnesi familiare e personale, in modo da evidenziare tutte le malattie, anche a carico di parenti, lontane nel tempo o apparentemente banali e ben guarite, correlandole con lo stato attuale e cercando di prevedere eventuali ricadute nel futuro. È necessaria una attenta ricostruzione della storia di malattie renali, di ipertensione e di diabete mellito eventualmente presenti in famiglia, quali possibili cause di peggioramento della funzione renale.
Altrettanto importante è una scrupolosa visita medica preliminare, con la rilevazione della pressione arteriosa, della statura e del peso corporeo.
Molte informazioni provengono da esami eseguiti sul sangue e sulle urine e danno indicazioni generali sullo stato di salute della persona e sulla funzione dei reni.

Di fondamentale importanza sono:

− clearance della creatina: indica quanto funzionano i reni
− dosaggio della proteine eliminate con le urine in 24 ore: se superiore a 150 mg. è spesso indicativo di una iniziale malattia renale e merita ulteriori controlli a vantaggio del donatore
− marcatori di epatite B, C e di HIV: se positivi sono una controindicazione alla donazione

Particolare attenzione deve essere posta agli esami che indicano la presenza di un tumore, quali citologia urinaria, PSA, CEA, CA125, CA19-9 o di alterazioni della coagulazione. Quest’ultimo aspetto deve essere studiato accuratamente per poter impiegare le precauzioni necessarie ad evitare un eccessivo rischio di trombosi ed embolia nel donatore.

Gli esami strumentali prendono in considerazione i principali apparati del donatore, quindi quelli cardiovascolare, respiratorio, digerente, ma nel corso dello studio può rivelarsi opportuno approfondire particolari indagini, indipendentemente dai protocolli abituali. Lo scopo finale è quello di poter dare, con la maggiore accuratezza possibile, un giudizio globale sullo stato di salute del donatore.

Gli esami che meglio definiscono i reni e la loro funzione sono la Tomografia assiale computerizzata (TAC) e la scintigrafia renale. Abitualmente non è necessario sottoporre il donatore ad esami più invasivi, quale l’angiografia.

La TAC viene effettuata con mezzo di contrasto: il candidato donatore deve quindi essere accuratamente preparato in caso di allergie note o dubbie. Se eseguita accuratamente permette una ottima definizione della forma dei reni, delle, arterie, delle vene e dell’uretere. Inoltre per mette di valutare tutti gli organi addominali.
L’insieme di questi due esami “fotografa” i reni del donatore, l’arteria e la vena renale e l’uretere, permettendo al chirurgo di conoscere dettagliatamente l’organo che dovrà prelevare e di scegliere quale verrà asportato.
Generalmente si preferisce procedere a nefrectomia del rene sinistro, perché di più facile accesso chirurgico e perché i vasi arterioso e venoso sono più lunghi.

Se tutti gli esami (immunologici, strumentali e bioumorali, valutazione psicologica) risultano favorevoli i Medici del Centro Trapianti sottoscrivono un verbale che attesta la fattibilità tecnica della nefrectomia e del trapianto. Il Medico Legale presenta al Tribunale il caso, in modo da ottenere il consenso legale alla donazione.

A questo punto può essere decisa la data degli interventi, che avvengono ovviamente in una unica sede ed in stretta successione temporanea.

Il donatore potrà effettuare uno o più prelievi di sangue autologo, che saranno utilizzati se ne avrà necessità durante o dopo la nefrectomia. Il ricevente, invece, utilizzerà, se necessario, emocomponenti provenienti da donatori del Servizio Trasfusionale.

I contraenti verranno ricoverati al Centro Trapianti, dove saranno preparati come avviene per ogni manovra chirurgica. Il ricevente, se già in trattamento dialitico, dovrà praticare una accurata seduta depurativa. Al donatore viene spesso applicato un sottile catetere peridurale, cioè collocato nel midollo spinale, per permettere l’infusione post operatoria di farmaci antidolorifici.

Entrambi i contraenti firmeranno il consenso all’intervento chirurgico. In ogni caso, fino al momento dell’atto chirurgico il consenso alla donazione può essere revocato.

 

L’INTERVENTO CHIRURGICO

Il prelievo di un rene a scopo di donazione può essere effettuato tramite due metodiche diverse: con accesso chirurgico convenzionale o per via laparoscopica.

La prima metodica è stata comunemente impiegata fino al 2000 circa ed è stata successivamente soppiantata dalla tecnica laparoscopica nella maggior parte dei Centri.

L’intervento laparoscopico, infatti, risulta meglio accettato da parte del donatore, perché comporta un minor dolore post operatorio, non lascia cicatrici in zone comunemente visibili, permette un più rapido ritorno ad una condizione di benessere. La tecnica tradizionale, tuttavia, è ancora indicata in casi particolari, in rapporto, ad esempio, alla posizione del rene da prelevare o alla struttura fisica del donatore.

Il prelievo di rene con tecnica convenzionale si svolge in anestesia generale. Al donatore vengono applicati, dopo l’induzione dell’anestesia, un catetere vescicale e un catetere in una vena dell’ avambraccio o nella vena giugulare.

Gli arti inferiori vengono fasciati da un bendaggio o con calze elastiche, per prevenire le trombosi venose. Il soggetto viene disteso sul lettino operatorio in modo da esporre il fianco corrispondente al rene da prelevare. Se non ci sono altre indicazioni solitamente viene prelevato il rene sinistro, perché è più facilmente accessibile e permette di recuperare vasi sanguigni più lunghi.

Il Chirurgo pratica una incisione “lombotomica”, lunga circa 10-12 centimetri sotto le coste, divarica la muscolatura sottostante, isola il rene, l’arteria e la vena renale e l’uretere. Quando il ricevente, in una sala operatoria attigua, è pronto per ricevere l’organo, al donatore spesso vengono somministrati eparina, per evitare la coagulazione del sangue nei vasi e diuretico, per stimolare la diuresi. L’uretere viene sezionato ad una lunghezza adeguata, l’arteria e la vena del rene vengono dapprima chiusi con apposite pinze e poi tagliati. Il rene viene immediatamente “perfuso”, cioè lavato al suo interno tramite una apposita soluzione sterile, raffreddata a 4°C.
Questa manovra impedisce la coagulazione del sangue nei vasi e la degradazione delle cellule del rene, che non sono più ossigenate dal sangue. Il rene viene quindi estratto dal corpo del donatore. Sul tavolo operatorio vengono completato il lavaggio e praticate eventuali piccole correzioni chirurgiche, quali ad esempio la legatura di piccoli vasi. Il rene così preparato è affidato al Chirurgo che lo impianta nel ricevente, mentre il donatore è sottoposto alla neutralizzazione dell’eparina se è stata somministrata, all’accurata coagulazione di tutti i punti eventualmente ancora sanguinanti e alla chiusura a strati dell’incisione chirurgica, con una sutura intradermica riassorbibile. Questo tipo di intervento comporta una degenza post operatoria di quattro o cinque giorni, durante la quale il donatore è sottoposto alla sorveglianza delle funzioni vitali, ad un adeguato apporto di liquidi per via venosa e ad un accurato controllo della funzione renale e dei comuni parametri ematici. Il recupero di una normale attività fisica è completo in tre o quattro settimane.

Anche il prelievo per via laparoscopica avviene in anestesia generale, con il paziente disposto in decubito laterale destro, cioè con il fianco sinistro esteso e rivolto verso l’alto. In questo caso, oltre al catetere vescicole viene applicato anche un sondino nasogastrico. Vengono praticati tre fori nell’addome, ognuno del diametro di circa un centimetro, che permettono di introdurre gli strumenti con cui il rene viene isolato dagli altri tessuti. Il rene così preparato viene inserito in un sacchetto di materiale plastico sterile ed estratto attraverso una incisione orizzontale di circa 7 centimetri, praticata sopra il pube o in fossa iliaca, cioè all’inguine, e successivamente suturata con tecnica intradermica.
Il decorso post operatorio è analogo a quello del prelievo laparoscopico, ma la degenza può essere di sole 48 - 72 ore, con il vantaggio di una più rapida riabilitazione e di mancata formazione di lombocele, cioè di un rilassamento della parete addominale nella sede del prelievo, che talvolta può verificarsi dopo il prelievo con tecnica lombotomica. In ogni caso un intervento iniziato per via laparoscopica può essere concluso con una incisione chirurgica addominale, qualora il Chirurgo incontrasse difficoltà ad estrarre il rene, che, ovviamente deve essere asportato in condizioni di perfetta integrità.

 

IL DECORSO POST OPERATORIO

In ogni caso il dolore post operatorio è in genere molto ben controllato, spesso utilizzando l’infusione peridurale di analgesici per almeno 48 ore.
Dopo la dimissione il donatore avrà bisogno di alcuni giorni di riposo e di una sorveglianza clinica che potrà essere effettuata anche presso la Nefrologia più vicina alla sede di residenza. Dovrà controllare la funzione renale con un prelievo di sangue e la raccolta delle urine dopo una quindicina di giorni dalla dimissione ed eseguire una ecografia dell’addome che permetta di controllare l’eventuale presenza di raccolte di sangue residue nella sede dell’intervento e le condizioni del rene superstite. Successivamente è necessario che il donatore mantenga comunque una sorveglianza clinica, soprattutto in presenza di situazioni di rischio aumentato, quali una lieve ipertensione o una condizione di sovrappeso.

I Centri trapianti prevedono visite di controllo periodiche anche per i donatori e sono comunque sempre disponibili per la valutazione e la cura di qualunque complicanza clinica connessa alla donazione.

Dopo la donazione è comunque possibile riprendere una vita assolutamente normale, attendendo alle proprie attività lavorative e ricreative senza problemi. È stato dimostrato che per le donatrici in età fertile è anche possibile portare a termine con successo una gravidanza dopo la donazione, senza fattori di rischio aumentati per la funzione renale e la comparsa di ipertensione arteriosa.

 

LA TUTELA DEL DONATORE

Le normative italiane non prevedono particolari forme di tutela assicurativa per i donatori, ad eccezione della esenzione dalla partecipazione alle spese sanitarie (ticket) per tutti gli esami connessi alla donazione. L’esenzione dal ticket è attualmente codificata dalla sigla “T01” ed è bene che il candidato donatore la ottenga già all’inizio degli accertamenti a cui si sottopone, indipendentemente dall’esito.
Tutti gli accertamenti clinici preliminari alla donazione vengono generalmente eseguiti in regime ambulatoriale, con prescrizioni compilate dal Centro Trapianti o dalla Nefrologia di riferimento e quindi non comportano alcuna spesa da parte del donatore.
Sono esclusi eventuali esami o visite che il candidato scelga di eseguire privatamente presso Medici di fiducia.

La nefrectomia a scopo di donazione è sempre praticata presso una sede ospedaliera dotata di un Centro di Trapianto Renale: si tratta di strutture del Servizio Sanitario Nazionale o convenzionate e quindi l’intervento e la degenza sono gratuiti.

Per quanto riguarda la giustificazione dell’assenza dal lavoro per l’esecuzione degli esami e poi per il ricovero e la convalescenza valgono le regole previste dallo statuto dei lavoratori, ma deve essere segnalato che non tutti i datori di lavoro dimostrano nei confronti della donazione una adeguata sensibilità e talvolta si sono verificate difficoltà per il donatore.
La nefrectomia monolaterale comporta il riconoscimento di una invalidità civile pari al 25%, indipendentemente dalla causa per cui sia stata eseguita (malattia o donazione).
Questa percentuale di invalidità civile non comporta benefici per l’interessato, quali collocamento al lavoro in liste preferenziali, pensioni o assegni di invalidità. Non ha inoltre alcuna incidenza sulla capacità lavorativa del soggetto, cioè non si ritiene che possa ridurla in alcun modo. Questo significa che il donatore non può pretendere agevolazioni né può subire una diminuzione delle mansioni lavorative.

 

AL TRAGUARDO...

È evidente che lo studio di una coppia finalizzato ad un trapianto renale tra viventi è impegnativo sia per gli interessati che per il personale sanitario che si occupa di loro. È necessaria molta sollecitudine, per evitare che i tempi tecnici di prenotazione degli esami si prolunghino troppo e ritardino eccessivamente la valutazione definitiva e il buon esito del programma prefissato. In ogni caso bisogna calcolare che almeno due mesi siano necessari per completare tutte le procedure diagnostiche e medico-legali, anche con la migliore disponibilità degli interessati e delle strutture sanitarie più efficienti.
In ogni caso la coppia dei candidati donatore-ricevente e i loro famigliari possono essere certi di trovare nel Centro Trapianti una struttura che si impegna ad affrontare il desiderio di donazione per portarlo, se possibile, a buon fine in modo efficace.

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